Nom du client*
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Numéro de téléphone*
Je souhaite présenter officiellement une plainte à la personne responsable de la protection de la vie privée de Boussole en ce qui concerne :*
- Accès aux renseignements personnels sur la santé 0 Utilisation de renseignements personnels sur la santé
- Divulgation de renseignements personnels sur la santé
- Utilisation de renseignements personnels sur la santé
- Autre gestion de renseignements personnels sur la santé
Voici les raisons de ma plainte:*
En acceptant le présent consentement, je confirme, par les présentes, que j’ai le pouvoir légal de prendre des décisions au nom de l’enfant du jeune mentionné ci-dessus (LPRPS, S23(1)[5]). Les conséquences d’une fausse déclaration incombent au soussigné, ce qui peut également entrainer la résiliation des services.
Je suis:*
- le client
- le décisionnaire de remplacement
Consentement*
J’accepte la politique de confidentialité.
Date*
MM slash JJ slash AAAA

Préoccupations/plaintes en matière de la vie privée